Cara Klaim Asuransi Kesehatan Supaya Tidak Ditolak, Lengkap

Cara klaim asuransi kesehatan agar tidak ditolak adalah memastikan tiga hal sejak awal: perawatan yang dijalani sesuai dengan isi polis, semua dokumen pendukung lengkap, dan klaim diajukan sebelum batas waktu yang tercantum di polis. Sebagian besar klaim yang ditolak bukan karena perusahaannya tidak mau membayar, melainkan karena salah satu dari tiga hal itu tidak terpenuhi, atau karena perawatan tersebut memang masuk dalam pengecualian polis. Karena itu, kunci klaim yang lancar bukan kecepatan mengajukan, melainkan kelengkapan sejak hari pertama dirawat.

Foto: CEphoto, Uwe Aranas / Wikimedia Commons, CC BY-SA 3.0. Simpan semua dokumen perawatan sejak hari pertama, karena dokumen yang hilang di tengah jalan adalah penyebab penolakan klaim yang paling sering terjadi.

Apa saja dokumen yang wajib disiapkan untuk klaim asuransi kesehatan?

Dokumen adalah fondasi klaim. Tanpa dokumen yang lengkap, perusahaan asuransi tidak bisa memverifikasi bahwa perawatan memang terjadi, sesuai polis, dan biayanya wajar. Siapkan dokumen-dokumen berikut, dan simpan salinannya sebelum diserahkan:

• Formulir klaim yang sudah diisi dan ditandatangani, sesuai format perusahaan asuransi Anda.
• Kartu peserta atau nomor polis, beserta kartu identitas seperti KTP.
• Kuitansi asli dan rincian biaya dari rumah sakit atau klinik, bukan hanya total pembayaran.
• Resume medis atau surat keterangan dokter yang menjelaskan diagnosis dan tindakan yang dilakukan.
• Hasil pemeriksaan penunjang, seperti hasil laboratorium, rontgen, atau resep obat, bila ada.
• Surat rujukan, bila polis Anda mensyaratkannya untuk perawatan tertentu.

Untuk rawat jalan, dokumen yang diminta biasanya lebih sedikit dibanding rawat inap, tetapi prinsipnya sama: setiap biaya yang diklaim harus bisa ditelusuri ke dokumen. Biasakan meminta rincian biaya dan resume medis sebelum pulang dari rumah sakit, karena meminta dokumen berminggu-minggu setelahnya jauh lebih sulit dan memperlambat klaim Anda.

Bagaimana cara klaim asuransi kesehatan cashless dan reimbursement?

Ada dua cara klaim yang umum dipakai, dan keduanya punya alur yang berbeda:

Cashless. Anda berobat di rumah sakit rekanan perusahaan asuransi, menunjukkan kartu peserta, lalu rumah sakit mengurus persetujuan dengan perusahaan asuransi. Bila disetujui, perusahaan asuransi membayar langsung ke rumah sakit dan Anda tidak perlu menalangi biaya, kecuali untuk bagian yang memang tidak ditanggung polis. Cara ini paling nyaman, tetapi hanya berlaku di rumah sakit rekanan dan untuk perawatan yang sudah mendapat persetujuan.

Reimbursement. Anda membayar dulu seluruh biaya perawatan, lalu mengajukan klaim dengan seluruh dokumen pendukung untuk diganti. Cara ini memberi kebebasan memilih rumah sakit, tetapi menuntut kedisiplinan: kuitansi, rincian biaya, dan resume medis harus lengkap, dan klaim harus diajukan sebelum batas waktu yang tercantum di polis. Jangan menunda pengajuan — klaim yang masuk melewati batas waktu bisa ditolak meskipun perawatannya sah.

Sebelum berobat, periksa daftar rumah sakit rekanan dan prosedur klaim di situs resmi perusahaan asuransi Anda, atau hubungi layanan pelanggan perusahaan tersebut. Aturan setiap perusahaan berbeda, dan polis Anda sendirilah yang menjadi rujukan utama.

Kenapa klaim asuransi kesehatan bisa ditolak?

Mengetahui alasan penolakan yang paling umum membantu Anda menghindarinya. Berikut yang paling sering terjadi:

• Perawatan masuk pengecualian polis. Setiap polis punya daftar pengecualian, misalnya perawatan kosmetik, pengobatan alternatif tertentu, atau kondisi yang sudah ada sebelum polis dibeli. Baca bagian pengecualian sebelum berasumsi semua biaya ditanggung.
• Masa tunggu belum lewat. Banyak polis menetapkan masa tunggu, yaitu periode di awal polis saat klaim untuk kondisi tertentu belum bisa diajukan. Klaim yang diajukan dalam masa tunggu akan ditolak.
• Dokumen tidak lengkap atau tidak konsisten. Kuitansi hilang, diagnosis di resume medis berbeda dengan yang diklaim, atau rincian biaya tidak cocok dengan total pembayaran — semuanya bisa menjadi alasan penolakan.
• Perawatan di luar jaringan tanpa persetujuan. Pada polis cashless, berobat di luar rumah sakit rekanan tanpa persetujuan terlebih dahulu sering membuat klaim tidak diproses dengan cara yang sama.
• Premi menunggak sehingga polis tidak aktif. Polis yang sudah tidak aktif karena premi tidak dibayar tidak menanggung perawatan apa pun, meskipun perawatan terjadi setelahnya.
• Informasi yang tidak jujur saat membeli polis. Menyembunyikan riwayat penyakit saat pengajuan polis bisa membuat klaim ditolak dan polis dibatalkan. Kejujuran di awal adalah perlindungan bagi Anda sendiri.
• Batas manfaat sudah habis. Setiap polis punya batas manfaat tahunan atau per perawatan. Bila batas itu sudah terpakai, sisa biaya menjadi tanggungan Anda.

Berapa biaya yang tetap harus dibayar sendiri saat klaim?

Klaim yang disetujui bukan berarti semua biaya kembali penuh. Ada beberapa biaya yang umumnya tetap menjadi tanggungan peserta, dan penting untuk mengetahuinya sejak awal agar tidak terkejut:

• Premi tetap berjalan. Premi adalah biaya perlindungan yang dibayar apa pun yang terjadi, termasuk saat Anda sedang mengajukan klaim. Klaim yang disetujui tidak menghapus kewajiban membayar premi.
• Biaya sendiri (deductible) dan pembagian biaya (co-payment). Sebagian polis menetapkan jumlah tertentu yang ditanggung sendiri oleh peserta sebelum perusahaan asuransi membayar, atau persentase biaya yang tetap ditanggung peserta. Besarnya tercantum di polis.
• Biaya di atas limit manfaat. Bila biaya perawatan melebihi batas manfaat polis, selisihnya dibayar sendiri.
• Obat atau tindakan di luar pertanggungan. Misalnya obat bermerek tertentu, vitamin, atau tindakan yang tidak tercantum sebagai manfaat polis.

Karena itu, sebelum menjalani perawatan yang biayanya besar, tanyakan dulu ke perusahaan asuransi berapa perkiraan yang ditanggung dan berapa yang harus disiapkan sendiri. Perbandingan antara asuransi kesehatan swasta dan BPJS Kesehatan, termasuk soal siapa menanggung apa, dibahas di artikel asuransi kesehatan vs BPJS.

Berapa lama proses klaim asuransi kesehatan?

Lamanya proses klaim berbeda-beda antar perusahaan, tetapi alurnya umumnya sama: perusahaan menerima dokumen, memverifikasi kelengkapan dan kesesuaian dengan polis, lalu memutuskan. Klaim dengan dokumen lengkap biasanya diproses lebih cepat, sedangkan klaim yang dokumennya kurang akan berhenti di tahap verifikasi dan menunggu Anda melengkapi.

Yang bisa Anda lakukan adalah memantau status klaim secara berkala melalui layanan pelanggan atau aplikasi perusahaan asuransi, dan segera melengkapi dokumen bila diminta. Bila perusahaan meminta dokumen tambahan, jangan menunda — semakin lama Anda melengkapi, semakin lama pula prosesnya.

Apa yang harus dilakukan jika klaim ditolak?

Penolakan klaim bukan akhir dari segalanya. Lakukan langkah-langkah berikut secara berurutan:

1. Minta alasan penolakan secara tertulis. Alasan yang jelas menunjukkan apakah masalahnya ada di dokumen, di pengecualian polis, atau di prosedur. Tanpa alasan tertulis, Anda sulit memperbaiki apa pun.
2. Periksa kembali polis Anda. Cocokkan alasan penolakan dengan isi polis. Bila ternyata dokumen Anda kurang, lengkapi dan ajukan kembali sesuai prosedur yang berlaku.
3. Ajukan keberatan resmi ke perusahaan asuransi. Sampaikan keberatan dengan dokumen pendukung yang lengkap, dan simpan bukti pengajuan serta seluruh komunikasi.
4. Minta mediasi bila keberatan ditolak. Bila sengketa berlanjut, Anda bisa meminta bantuan lembaga penyelesaian sengketa di sektor jasa keuangan yang diakui, atau menyampaikan pengaduan ke Otoritas Jasa Keuangan (OJK) melalui kanal pengaduan resminya.

Catatan penting: dalam seluruh proses ini, polis adalah dokumen yang menentukan. Aturan main yang berlaku adalah yang tertulis di polis Anda, bukan yang dikatakan agen atau yang Anda ingat secara lisan. Simpan polis dan seluruh korespondensi dengan perusahaan asuransi di satu tempat yang mudah ditemukan.

Asuransi kesehatan melindungi biaya berobat, sedangkan asuransi jiwa melindungi penghasilan keluarga bila pencari nafkah meninggal. Keduanya saling melengkapi, dan perbandingan jenis asuransi jiwa dibahas di artikel asuransi jiwa berjangka vs seumur hidup. Selain asuransi, ada baiknya keluarga juga menyiapkan cadangan biaya medis sendiri, seperti dijelaskan di artikel dana kesehatan keluarga.

Pertanyaan yang sering ditanyakan

Apakah klaim rawat jalan bisa diajukan dengan cara reimbursement?
Bisa, selama manfaat rawat jalan tercantum di polis Anda dan dokumen pendukungnya lengkap, seperti kuitansi, rincian biaya, dan resep dokter. Periksa batas manfaat rawat jalan di polis, karena biasanya ada batas per kunjungan atau per tahun.

Apakah penyakit yang sudah ada sebelum membeli polis bisa diklaim?
Umumnya tidak langsung. Kondisi yang sudah ada sebelum polis dibeli biasanya masuk pengecualian atau masa tunggu. Bila kondisi tersebut tidak diungkapkan dengan jujur saat pengajuan polis, klaimnya berisiko ditolak. Baca ketentuan soal kondisi yang sudah ada di polis Anda dan tanyakan langsung ke perusahaan asuransi bila ragu.

Apakah klaim bisa diajukan oleh anggota keluarga lain?
Bisa, selama ada surat kuasa dan dokumen identitas yang diminta, misalnya bila peserta sedang tidak bisa mengurus sendiri. Prosedurnya berbeda-beda antar perusahaan, jadi cek ketentuannya di situs resmi perusahaan asuransi Anda atau tanyakan ke layanan pelanggan.

Ke mana mengadu bila sengketa klaim tidak selesai?
Setelah keberatan resmi ke perusahaan asuransi, Anda bisa menyampaikan pengaduan ke Otoritas Jasa Keuangan (OJK) melalui kanal pengaduan resminya. Data dan ketentuan industri asuransi juga bisa dicek di Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia (AAJI) dan Asosiasi Asuransi Umum Indonesia (AAUI).

Artikel ini bersifat edukasi dan bukan nasihat keuangan. Keputusan membeli atau mempertahankan produk asuransi sebaiknya didasarkan pada kondisi keuangan masing-masing dan isi polis yang berlaku, dan bila perlu dikonsultasikan dengan perencana keuangan berlisensi. Cek ketentuan terbaru di situs resmi OJK dan situs resmi perusahaan asuransi yang bersangkutan.

Berbagi :